東京都職員共済組合員様専用

檜原村森林セラピー 申し込み情報入力画面

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    必須代表者情報
    必須第一希望
    必須第二希望
    必須キャンセル待ち するしない
    必須代表者氏名(漢字)
    必須代表者氏名(カタカナ)
    必須性別 男性女性
    必須住所

    郵便番号(­ハイフンあり)

    住所 ※自動入力されますので、誤りがないかご確認ください

    丁目・番地以下

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    必須参加資格区分 組合員被扶養者2親等以内の家族
    必須組合員様との続柄
    必須組合員氏名(漢字)
    必須組合員氏名(カタカナ)
    必須組合員番号

    組合員様…組合員証に記載されている番号をご入力ください。
    被扶養者様…被扶養者証に記載されている番号をご入力ください。

    必須所属所名
    任意備考

    同行者の有無を選択してください。
    同行者がいる場合、必ず全ての情報をご入力ください。

    必須同行者(1人目) いるいない
    氏名(漢字)
    氏名(カタカナ)
    性別 男性女性
    住所

    郵便番号(­ハイフンあり)

    住所 ※自動入力されますので、誤りがないかご確認ください

    丁目・番地以下

    生年月日
    電話番号
    参加資格区分 組合員被扶養者2親等以内の家族
    組合員様との続柄
    組合員氏名(漢字)
    組合員氏名(カタカナ)
    組合員番号

    組合員様…組合員証に記載されている番号をご入力ください。
    被扶養者様…被扶養者証に記載されている番号をご入力ください。

    所属所名

    必須同行者(2人目) いるいない
    氏名(漢字)
    氏名(カタカナ)
    性別 男性女性
    住所

    郵便番号(­ハイフンあり)

    住所 ※自動入力されますので、誤りがないかご確認ください

    丁目・番地以下

    生年月日
    電話番号
    参加資格区分 組合員被扶養者2親等以内の家族
    組合員様との続柄
    組合員氏名(漢字)
    組合員氏名(カタカナ)
    組合員番号

    組合員様…組合員証に記載されている番号をご入力ください。
    被扶養者様…被扶養者証に記載されている番号をご入力ください。

    所属所名

    必須同行者(3人目) いるいない
    氏名(漢字)
    氏名(カタカナ)
    性別 男性女性
    住所

    郵便番号(­ハイフンあり)

    住所 ※自動入力されますので、誤りがないかご確認ください

    丁目・番地以下

    生年月日
    電話番号
    参加資格区分 組合員被扶養者2親等以内の家族
    組合員様との続柄
    組合員氏名(漢字)
    組合員氏名(カタカナ)
    組合員番号

    組合員様…組合員証に記載されている番号をご入力ください。
    被扶養者様…被扶養者証に記載されている番号をご入力ください。

    所属所名

    同行者が4名以上いらっしゃる場合は、お手数ですが備考欄に「同行者合計◯名」と入力し、代表者および3人目までの申込情報をこのフォームから送信してください。続いて、新たなフォームに同一の代表者情報および4人目以降の同行者情報を入力し、送信してください。

    個人情報の取り扱いについて

    ご入力いただいた個人情報は、森林セラピーツアーに関する対応および確認のためのみに利用します。
    また、この目的のために申込内容の記録を残すことがあります。

    必ず以下の文章を確認し、チェックしてください。

    ボタンをクリックした後、この下にメッセージが表示されましたら送信完了です。